실손의료보험 청구 특징과 과제 - 보험연구원

 

 

 

실손의료보험 청구 특징과 과제 - 보험연구원

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◇ 실손의료보험 손해율은 2019년 134%으로, 2016년 131.3% 이후 최고치를 기록함​

• 2020년 상반기 실손의료보험의 위험손해율은 131.7%로 전년 동기 대비 2.6%p 증가하여 1.4조 원의 위험손실액이 발생함

• 2020년 3분기 위험손해율은 130%로, 코로나19 등으로 발생손해액 증가율은 다소 둔화되었으나, 2020년 적용 요율 인상의 최소화 등으로 여전히 높은 수준을 유지함

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◇ 실손보험금 청구는 의원급 비급여 진료의 증가, 근골격계·안과질환에 집중, 소수 의료이용에 편중되는 특징을 보임​

• (의원급 비급여 진료 증가) 2020년 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조 1,530억 원 규모로 2017년 상반기(6,417억 원)보다 무려 79.7% 증가함

• (특정 진료과목 집중) 실손보험 청구금액에서 비급여 진료 비중이 높은 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중됨

• (소수 의료이용 편중 ①) 일부 소수의 과다 의료이용으로 인해, 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가됨

• (소수 의료이용 편중 ②) 소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손의료보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있음

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◇ 실손의료보험제도의 형평성 및 지속성을 제고하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 비급여 이용량을 반영한 할인할증 방식의 보험료 차등제 도입과 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 것이 필요함​

• (형평성 제고) 실손가입자의 보험료 부담 형평성 제고 및 비급여에 대한 비용 의식 제고를 위해, 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필요함

• (지속성 제고) 실손의료보험제도의 지속성을 제고하고 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 것이 필요함

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