자동차보험에서 보상될 경우 실손의료보험에서 보상하는 의료비의 범위 - 금감원 분조위 결정문

 

 

자동차보험에서 보상될 경우 실손의료보험에서 보상하는 의료비의 범위 - 금융감독원 분쟁조정위원회 분쟁조정결정문​

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주문​

이 사건 자동차사고로 인한 의료비 중 신청인의 과실비율만큼 상계된 의료비의 40% 해당액을 초과하는 신청인의 청구 부분을 기각한다.

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2. 당사자 주장​

 가. 신청인의 주장 이 사건 자동차사고로 인한 의료비 중에서 본인 과실(20%)에 해당하는 부분은 자동차보험등에서 보상받지 못하였고, 자동차보험등에서 보상받지 못한 이 사건 의료비는 ｢국민건강보험법｣을 적용받지 못하는 경우가 아니므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 의료비의 90%를 지급할 책임이 있다.

 

 나. 피신청인의 주장 자동차보험등에서 의료비를 보상받은 신청인은 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우 내지 적용받지 못하는 경우에 해당되므로, 이 사건 의료비의 90%가 아닌 40%만 지급할 책임이 있다.

 

3. 위원회 판단​

  신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료, 이 사건 보험약관 등 관련 자료 일체를 종합하여 살펴본다.

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4. 결론​

종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에 대하여 이 사건 의료비에 대하여 40% 보상조항에 따라 보험금을 지급할 책임이 있다고 봄이 상당하다. 이에 이 사건 분쟁조정 신청 중 이를 초과하는 부분을 기각하여 주문과 같이 결정한다.

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（게시용） 제2020－9호＿.hwp

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